Il nodulo tiroideo è indubbiamente una delle patologie tiroidee più frequenti. Il riscontro di noduli tiroidei, spesso casuale, è in continuo aumento in conseguenza della sempre maggior diffusione della ecografia del collo e del ecocolor doppler dei vasi del collo. La prevalenza dei noduli è stimata fino al 60-70% della popolazione femminile generale.

A seconda del numero di lesioni nodulari e delle dimensioni della ghiandola tiroidea, è pertanto possibile definire i seguenti quadri ecografici: nodulo tiroideo singolo, tireopatia multinodulare (più noduli in una ghiandola di volume normale) o gozzo multinodulare (più noduli in una ghiandola tiroidea di volume aumentato).

Nella maggior parte dei casi la tiroide con noduli conserva una normale funzione (tireopatia o gozzo normofunzionante) ma in alcuni casi può funzionare eccessivamente (tireopatia o gozzo iperfunzionante o tossico).

Nel momento in cui si scopre la presenza di un nodulo tiroideo è consigliabile eseguire una valutazione clinica (endocrinologo), l’esecuzione di esami di laboratorio (FT3 FT4 TSH AbTSH AbTPO AbTg, Calcitonina), un’ecografia del collo e poi nei casi selezionati un agoaspirato del nodulo e/o una scintigrafia tiroidea.

La valutazione clinica, eseguita dallo specialista endocrinologo, consiste nella valutazione delle dimensioni, della forma, della consistenza e della mobilità della tiroide e dei suoi noduli.
Gli esami di laboratorio consentono di stabilire la funzionalità della tiroide. Il dosaggio della Calcitonina permette di escludere, se nei valori normali, la presenza di un raro tumore della tiroide (carcinoma midollare).

L’ecografia tiroidea ha un ruolo fondamentale nella valutazione dei caratteri di un nodulo tiroideo o di una patologia tiroidea multinodulare. È una metodica semplice, non invasiva che, se eseguita da un medico esperto di patologia tiroidea meglio ancora se endocrinologo, permette non solo di evidenziare e misurare i noduli tiroidei in modo preciso ma anche di individuare quelli maggiormente sospetti per tumore.

L’obbiettivo dell’ecografia è pertanto non la semplice elencazione e misurazione dei noduli presenti ma bensì la ricerca dei noduli sospetti per tumore da indirizzare alla citologia aspirativa (FNAC).

Il nodulo tiroideo è definito come una lesione occupante spazio definibile nei tre piani ortogonali  (diversamente dalle aree pseudonodulari) all’interno della ghiandola tiroidea, ecograficamente distinguibile dal parenchima tiroideo circostante.

L’esame ecografico dovrebbe sempre classificare i noduli tiroidei presenti in una delle classi di rischio previste dalle attuali linee guida (EUTIRADS) in base alle seguenti caratteristiche ecografiche: forma, ecogenicità,  presenza di microcalcificazioni, contorni.

Inoltre dovrebbe per completezza descrivere: posizione, rapporti con la capsula, dimensioni e numero. 

In base alla morfologia, un nodulo tiroideo può essere classificato come: 

• ovalare/ovoidale (diametro antero-posteriore inferiore al diametro trasversale), 
• rotondo (diametro antero-posteriore uguale al diametro trasversale), 
• taller-than-wide (diametro antero-posteriore maggiore del diametro trasversale) o 
• irregolare (morfologia differente dalle precedenti).
  La morfologia ovalare/rotonda è frequentemente riportata nelle lesioni benigne ma non esclude la presenza di malignità. L’aspetto taller-than-wide, invece, è molto sospetto per patologia neoplastica. Anche la morfologia irregolare, infine, è più frequentemente riscontrabile nei noduli maligni, seppur non in modo esclusivo.

L’ecogenicità di una lesione tiroidea viene definita dal confronto della sua componente solida con il parenchima tiroideo. Su queste basi nodulo tiroideo ogni  può essere definito: 

• marcatamente ipoecogeno (ipoecogena rispetto ai muscoli adiacenti), 
• ipoecogeno (ipoecogena rispetto al parenchima tiroideo), isoecogeno (stessa ecogenicità del parenchima tiroideo), 
• iperecogeno (più ecogena del parenchima tiroideo), 
• anecogeno (completamente privo di echi come avviene nelle cisti a contenuto fluido).

Le calcificazioni tiroidee appaiono ecograficamente come foci iperecogeni, con o senza ombra posteriore, e possono essere sia sparse nel parenchima tiroideo (calcificazioni parenchimali) che all’interno di noduli, benigni e maligni (calcificazioni intranodulari). Si distinguono: microcalcificazioni, macrocalcificazioni e calcificazioni periferiche ad anello (a “guscio d’uovo”) complete o incomplete.

Le microcalcificazioni sono piccoli spots iperecogeni puntiformi (diametro inferiore a 1 mm) privi di ombra acustica posteriore. Le microcalcificazioni sono frequenti nei grossi tumori papillari ma possono mancare del tutto nei tumori papillari di piccole dimensioni e sono descritte anche nei noduli benigni.

Le macrocalcificazioni, invece, sono più grandi (diametro superiore a 1 mm), grossolane (coarse) e spesso associate ad ombra acustica posteriore. Queste si possono riscontrare sia nei noduli benigni di “vecchia data” andati incontro a degenerazione sia nei tumori tiroidei.

Le calcificazioni periferiche ad anello, infine, circondano il nodulo (ring o egg shell) e possono essere complete od incomplete.

I margini nodulari possono essere: 

• ben definiti/netti (con chiara demarcazione dal tessuto tiroideo circostante) o 
• mal definiti/sfumati (assenza di chiara demarcazione dal parenchima tiroideo adiacente), 
• regolari (contorni uniformi) o 
• irregolari (contorni eterogenei). Quest’ultimi, a loro volta, possono essere ulteriormente definiti come: margini irregolari acuminati (presenza di una o più punte/spigoli sulla superficie dei margini) o margini irregolari lobulati (presenza di uno o più convessità sulla sua superficie).
  I noduli maligni presentano più frequentemente margini sfumati e/o irregolari. Tuttavia, questa tipologia di margini è stata descritta occasionalmente in noduli benigni o nel contesto di una tiroidite.
  L’orletto periferico (halo sign) è un segno ecografico costituito da un anello ipo-anecogeno che circonda il nodulo. L’orletto può essere: completo o incompleto ed in base al suo spessore in: sottile regolare e spesso irregolare.

È sempre necessario descrivere la sua posizione esatta nel parenchima tiroideo (lobo destro, lobo sinistro, istmo), rispettivamente nel terzo superiore, terzo medio, terzo inferiore. Raramente, noduli possono esser situati nel lobo piramidale ed ancora più raramente in sede ectopica mediana. La localizzazione di una lesione tiroidea non ha alcuna rilevanza nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo ma è molto utile, invece, nell’identificazione e nel follow-up del nodulo.

Va sempre valutato se il nodulo deforma, infiltra o supera la capsula tiroidea invadendo i tessuti adiacenti.
Nel caso della deformazione, la capsula tiroidea è solo dislocata dalla lesione nodulare senza che la sua caratteristica iperecogenicità appaia interrotta.

L’infiltrazione della capsula, invece, è fortemente sospetta se è visibile una chiara interruzione dell’iperecogenicità capsulare a livello della lesione. Tale reperto è solitamente molto sospetto per malignità anche se non equivale necessariamente ad un’invasione delle strutture circostanti.

L’invasione dei tessuti adiacenti, infine, si osserva più frequentemente nel caso di tumori particolarmente invasivi (carcinoma anaplastico, linfomi tiroidei o metastasi intratiroidee, carcinoma tiroideo differenziato avanzato).

Il rischio di malignità in un nodulo tiroideo singolo è paragonabile a quello delle patologie multinodulari. È pertanto sempre consigliabile un’analitica descrizione di tutte le formazioni nodulari presenti.

Ciascuna lesione andrebbe sempre misurata nei suoi tre diametri: antero-posteriore, trasversale e longitudinale.

Il rischio di malignità non cambia con la dimensione del nodulo. La misurazione dei diametri è utile esclusivamente nel valutare un eventuale incremento dimensionale. L’incremento dimensionale di un nodulo è definito come un aumento del 20% di un suo diametro (con un aumento minimo di 2 mm in due diametri) od un aumento del 50% del suo volume.

Sebbene sia un’idea comune che le lesioni maligne crescano più velocemente di quelle benigne, va tenuto presente che un tumore tiroideo differenziato può presentare dimensioni stabili nel tempo anche per anni. Un accrescimento dimensionale particolarmente rapido, non dovuto ad un aumento della componente liquida, deve sempre far sorgere il sospetto di una neoplasia con andamento particolarmente aggressivo (carcinoma midollare, anaplastico o linfoma tiroideo).

Altre caratteristiche utili ma non determinanti ai fini della valutazione del rischio sono il contenuto interno e la vascolarizzazione.

La natura del contenuto interno di un nodulo tiroideo è solitamente facilmente determinabile con l’ecografia. Su questa base, un nodulo tiroideo può essere definito: 

• solido (contenuto liquido minore del 10% del volume nodulo)
• misto prevalentemente solido (porzione liquida compresa fra il 10% ed il 50% del volume nodulare)
• misto prevalentemente liquido (parte liquida compresa fra il 50% ed il 90% del volume del nodulo) 
• cistico (parte liquida superiore al 90% del volume nodulare)
• spongiforme (più della metà della lesione caratterizzata dall’aggregazione di più micro-aree liquide (< 5 mm) intervallate e separate da sottili setti di tessuto solido).  

Talvolta, nella componente liquida è possibile osservare numerosi deboli spots iperecogeni con movimento lento e disordinato (“moto browniano”).

Il flusso vascolare di una lesione tiroidea è valutabile sia con il colorDoppler che con il powerDoppler. Il powerDoppler, in virtù della sua maggior capacità di valutare il flusso nei piccoli vasi, è la metodica più adatta alla valutazione della vascolarizzazione dei noduli tiroidei.

La vascolarizzazione di una lesione, pertanto, potrà essere: assente (nessun o scarso flusso ematico), perinodulare (vascolarizzazione nella periferia del nodulo) ulteriormente suddivisa in: completa o parziale, intranodulare (vascolarizzazione all’interno del nodulo), peri-intranodulare (flusso in periferia ed all’interno del nodulo). Gli ultimi due tipi di vascolarizzazione, intranodulare e peri-intranodulare) possono essere ulteriormente descritti come: moderata (flusso ematico moderatamente accennato) o incrementata (flusso ematico intenso).

La valutazione del flusso ematico di un nodulo trova indicazione soprattutto nello studio del contenuto interno di un nodulo mentre ha un ruolo non sempre primario nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.